Termen in de verpleegkundige zorg en het opstellen van een verpleegplan/-rapportage

Veel gebruikte termen in de verpleegkundige zorg en toelichting daarop

De strekking van de veel gebruikte termen in de verpleegkundige zorg is niet meer dan een hulpmiddel. De hulpvraag van de patiënt / cliënt / zorgvrager in zijn / haar individuele situatie behoort steeds centraal te staan. Respect, ontplooiing en een volwaardige plaats in de samenleving staan daarbij centraal.
Het maken van keuzes bij het inrichten van het eigen leven al dan niet in relatie met zijn / haar omgeving geldt daarbij als uitgangspunt.

Basiselementen / veel gebruikte termen in de verpleegkundige zorg:

1. Verpleegkundige Diagnose
2. Verpleegplan
3. Cirkel van Deming
4. Verpleegkundige rapportage plan
5. P.E.S.-structuur
6. R.U.M.B.A.-eisen
7. S.O.A.P.
8. NANDA

1. Verpleegkundige diagnose.

De actuele zorg/hulpvraag.
Alle mogelijke (relevante) oorzaken worden benoemd.
De bijgaande signalen c.q. symptomen worden benoemd. (Gebruik makend van de P.E.S.- structuur voor functionele gezondheidspatronen).5

Nagegaan wordt of een gelijke situatie zich vroeger al eens heeft voorgedaan, welke benadering van het probleem is er destijds gehanteerd, wat was het resultaat van en de ervaring met de gevolgde benadering.

2. Verpleegplan

Definitie verpleegplan:

"Een verpleegplan is een monodisciplinaire uitwerking van de vastgestelde antwoorden op de zorg-/hulpvragen, zijnde zorg- (medische) doelen én andere verpleegkundig noodzakelijke acties betreffende één cliënt."

Een verpleegplan bevat doelen welke verpleegkundige en cliënt, willen bereiken en een aanduiding van de tijd waarbinnen en de wijze waarop getracht wordt deze doelen te behalen.

Een goed verpleegplan doorloopt de Cirkel van Deming (zie 3)

Verpleegplannen hebben als grondslag:

De zorg- (medische) doelen.
Continueren gewenst gedrag c.q. gezondheidstoestand.
Het voorkomen van problemen.
Uitstel of beperking van problemen.
Oplossen van problemen.

Verpleegkundige interventies

Omschrijving van:

Het tijdstip, de situatie waarin en de voorwaarden waaronder de handelingen verricht moeten worden.
De te gebruiken methode en of volgorde van handelingen.
De werkwijzen en handelingen die verricht moeten worden om het (sub)doel te realiseren. Verwijs hierbij, indien aanwezig, naar standaard protocollen of handelingsschema’s. Splits complexe handelingen in enkelvoudige handelingen, formuleer zo nodig subdoelen.
De te verrichten handelingen in concrete, begrijpelijke en eenduidige bewoordingen welke maar op één manier uitgelegd kunnen worden.
Wie de handeling uitvoert en of er verantwoordelijk voor is.

Evaluatie.

Beschrijving van wat wanneer en door wie geëvalueerd wordt.
Product evaluatie: Uitkomsten, welk effect heeft de interventie bewerkstelligd? Is dit effect het beoogde doel? Is het doel nog actueel?
Proces evaluatie: Afspraken over de uitvoering, welke handelingen zijn op welke wijze uitgevoerd om dit effect te bereiken? Vindt er een terugkoppeling plaats naar eerdere fasen in het verpleegkundig proces?
Wordt de cliënt bij de zorg betrokken? Is er voldoende continuïteit en coördinatie van de zorg?
Structuur evaluatie: Organisatie van de unit, huis, woning, kijken naar de voorwaarden waaronder de zorg verleend is. Was er voldoende en deskundig personeel aanwezig, waren de benodigde voorzieningen/materialen voorhanden?

3. Cirkel van Deming

Een goed verpleegplan voldoet aan de criteria van de Cirkel van Deming:

Plan (bedenken en organiseren)
Do (uitvoering)
Check (verifieer of datgene wat bedacht is ook wordt uitgevoerd)
Act (doe iets met de bevindingen uit de verificatie en/of stuur bij)

4. Verpleegkundige rapportage

Bij het opstellen van rapportages over een periode van bijvoorbeeld een maand of zes weken kan via een analyse van gegevens niet alleen het Probleem, maar ook de Etiologie (oorzaken) en de Symptomen van een probleem benoemd worden.

De dagelijkse rapportage moet volledig en overzichtelijk zijn.

Om volledig te kunnen zijn kan gebruik gemaakt worden van de volgende SOAP-structuur.

Beschrijf de symptomen. Deze kunnen zowel Subjectief als Objectief zijn.
Subjectief is bijvoorbeeld: Wat zegt de cliënt, de familie?
Ik heb pijn, honger, enz. Hij was niet gezellig.
Objectief is bijvoorbeeld: Hoe laat kwam iemand thuis, wat is de uitslag van een onderzoek, wat zag je aan de cliënt (hij hinkte, ze had een rode kleur).
Analyseer deze gegevens. Verpleegkundige beschrijft wat volgens haar / hem het probleem is (als er een probleem is) en wat de oorzaken (kunnen) zijn.
Een Plan dat is uitgevoerd of moet worden uitgevoerd als antwoord op de analyse volgt daarna, met de beschrijving van de reactie van de cliënt daarop (anders gezegd: Wat heb je gedaan, hoe reageerde de cliënt en wat (en hoe) moeten de collega’s hier nog mee doen?).

5. PES

PES staat voor:

De P van Problem (probleem, klachten, gezondheidsverstoringen en de reactie van de patiënt op de ziekte)
De E van Etiologie (ziekteoorzaak en samenhangende factoren)
De S van Signalen en Symptomen: kenmerken, criteria

6. RUMBA

De RUMBA-criteria kunnen gebruikt worden om de kwaliteit van de verpleegkundige zorg meetbaar en inzichtelijk te maken.

De RUMBA-criteria.
Door de formulering van de verpleegdoelen te laten voldoen aan de RUMBA-criteria wordt het mogelijk de verleende zorg effectief te evalueren. Immers door duidelijke en concrete formulering van verpleegdoelen is het goed mogelijk na te gaan in hoeverre en in welke mate de verpleegdoelen zijn bereikt. Bovendien weten de zorgvrager en de verpleegkundige exact waar zij aan toe zijn.

Relevant
In eerste instantie dient een verpleegdoel te voldoen aan het criterium relevantie. Dit houdt in dat het verpleegdoel belangrijk moet zijn in relatie tot:

de verpleegkundige diagnose
de zorgvrager-gerichtheid
de verschillende stappen die tot de juiste oplossing dienen te leiden; van de korte naar de lange termijn.

Understandable (begrijpelijk)
De begrijpelijkheid van een verpleegdoel heeft tot gevolg dat niet alleen de verpleegkundige maar ook de zorgvrager weet waar hij aan toe is. Het criterium begrijpelijkheid is moeilijker te realiseren als verpleegkundigen gespecialiseerder werk verrichten; of de zorgvrager door de aard van de verstandelijke handicap niet kan begrijpen wat de bedoeling van een verpleegdoel is. Het criterium begrijpelijkheid heeft ook betrekking op het gegeven dat collega’s of andere hulpverleners weten wat onder een bepaald verpleegdoel wordt verstaan.

Measurable (meetbaar)
Verpleegdoelen zijn alleen in meetbare termen te formuleren als vage formuleringen worden vermeden. Het is dus fout te stellen dat ‘een zorgvrager enige kennis dient te hebben van…’ of ‘dat een zorgvrager normaal gedrag vertoont…’ of dat ‘een zorgvrager veel gevoel heeft voor….’
Meetbaar impliceert het gebruik van concrete en specifieke termen.

Behavorial (waarneembaar gedrag)
Het lijkt moeilijk, maar desondanks is het goed mogelijk om in overleg met de zorgvrager verpleegdoelen te formuleren in waarneembaar gedrag. Ook als het gaat om gevoelens. Dat vereist soms wel enige lenigheid van de geest. Het kan bijvoorbeeld heel moeilijk zijn om bij een verstandelijk gehandicapte zorgvrager op korte termijn doelen te formuleren die leiden tot een verandering in waarneembaar gedrag. Daar staat tegenover dat van verpleegdoelen ook een inspirerende werking kan uitgaan, maar dan moet wel worden voldaan aan de het volgende RUMBA-criterium.

Attainable (bereikbaar)
Het is voor zowel de zorgvrager als de verpleegkundige van groot belang dat de geformuleerde doelen haalbaar of realistisch zijn. Anders is er eerder sprake van ontmoediging in plaats van inspiratie. Factoren die van belang zijn met betrekking tot de haalbaarheid van de verpleegdoelen zijn:

wat wil, kan, doet de zorgvrager
het al dan niet in voldoende mate aanwezig / beschikbaar zijn van adequate hulpbronnen bij de zorgvrager of in zijn omgeving
aanwezigheid van voldoende voorwaarden/ middelen om de geplande zorgverlening te realiseren.

Kanttekeningen bij het gebruik van de RUMBA-criteria:

Het hanteren ervan heeft alleen zin als alle vijf de criteria worden gehanteerd. Het doel moet helder geformuleerd zijn; nastreven van perfectie is niet nodig.
RUMBA is geen doel op zich zelf.

7. SOAP

Symptomen kunnen zowel Subjectief als Objectief zijn.
Analyseren van subjectieve en objectieve gegevens.
Een Plan dat is uitgevoerd of moet worden uitgevoerd als antwoord op de analyse

8. Nanda

NANDA-International is een classificatiestelsel voor verpleegkundige diagnose ter ondersteuning van het klinische redeneren. De verpleegkundige diagnosen zijn samengesteld uit een diagnoselabel:

Vaak het probleem
Een definitie
Bepalende kenmerken
Risicofactoren en samenhangende factoren

De diagnoses zijn gegroepeerd in 13 domeinen te weten:

1: Gezondheidsbevordering
2: Voeding
3: Uitscheiding
4: Activiteit / rust
5: Perceptie / cognitie
6: Zelfperceptie
7: Rol en relatie
8: Seksualiteit
9: Coping en stresstolerantie
10: Waarden en normen
12: Comfort / welbevinden
13: Groei en ontwikkeling

Een zorgprobleem formuleren geschiedt bij voorkeur als een kort omschreven PES diagnose en het zorgdoel volgens de S.M.A.R.T.-eisen. De acties om het zorgdoel te bereiken worden geformuleerd vanuit de W-vragen (wie, wat, wanneer, en waarom). In het onderstaande worden een verkorte PES diagnose en de S.M.A.R.T. methode uitgelegd en toegelicht. Een goed systeem om vanuit verschillende domeinen de zorgbehoefte en de ondersteuning daarvoor te formuleren is het Ohama System waarmee de wijkverpleegkundigen werken om de hulpvraag en indicatie vast te stellen. Wij verwijzen hiervoor naar het linkadres www.omahasystem.nl en verder ook de volgende webpagina.

Weergave van een PES diagnose

PES staat voor:

De P van Problem (probleem, klachten, gezondheidsverstoringen en de reactie van de patiënt op de ziekte)
De E van Etiologie (ziekteoorzaak en samenhangende factoren)
De S van Signalen en Symptomen: kenmerken, criteria

voorbeeld

Probleem

Verstoord slaappatroon verstoring in de kwaliteit en kwantiteit van het slaappatroon.

Ethiologie

lichamelijke aandoening
verslaving aan alcohol
angst
pijn
emotionele stress
lawaai
onregelmatig leef
sociale problematiek
oncomfortabele slaapaccommodatie

Symptomen

doorslaapproblemen
overmatig slapen
vroeg wakker worden
veelvuldig onderbroken slaap
sufheid overdag
vermoeidheid overdag
concentratieproblemen

S.M.A.R.T. Doelen

Iedereen heeft er wel eens van gehoord “SMART” doelen? Elk boek/cursus/seminar dat iets zegt over doelen stellen heeft het erover dat die gestelde doelen behoorlijk “SMART” moeten zijn. Blijkbaar is het écht een must om al je doelen “SMART” te gaan formuleren, maar waarom eigenlijk? Sterker nog wat mag dat hele S.M.A.R.T. inhouden?

Wat is “SMART”?

S.M.A.R.T. staat voor:

S pecifiek

M eetbaar

A cceptabel

R ealistisch

T ijdgebonden

Waarbij in sommige gevallen de letters eventueel aangepast kunnen worden om het voor de persoonlijke situatie beter te maken.

Instructie voor de client en zijn verpleegkundige/verzorgende/zorgbegeleider

Specifiek

Omschrijf het doel extreem concreet. Het moet een waarneembaar resultaat beschrijven waaraan je een getal kan koppelen.

Zorg ervoor dat je antwoord kan geven op: Wie, Wat, Waar, Wanneer, én Waarom (om het motiverend te houden).

Meetbaar

Hoe weet je of je doel bereikt is? Hoeveel moet je doen? Hoe kun je dat meten?

Houd er rekening mee dat het belangrijk is om na te denken over wat je meet. Als je wilt afvallen bijvoorbeeld is Kilogrammen wegen een slecht idee. Je kan dan veel beter je vetpercentage meten, want dat is waar je van af wilt.

Acceptabel

Acceptabel gaat vooral over je afvragen of je geen ruzie gaat krijgen met mensen als je dit doel zou behalen. Zijn er mensen die je tegen gaan werken? Maar je wilt wel rekening houden met mensen waar je om geeft, of met je algehele gezondheidstoestand en of beperkingen.

Realistisch

Realistisch gaat over de haalbaarheid van je doel. SMART doelen mogen uitdagend zijn, maar niet té uitdagend. Het nadeel van té uitdagende doelen (die je wilt behalen) is dat je er verlamd door kan raken. Te uitdagend en stiekem weet je dat je het toch nooit zal halen, dus weg motivatie. Daarnaast is het een doel. En doelen zijn er niet altijd om te bereiken, vaak zijn ze er gewoon om richting te geven aan wat je doet.

Waar je echter wel altijd rekening mee wilt blijven houden is of je doel wel relevant is voor jou als mens.

Tijdgebonden

Wanneer begin je? Wanneer moet dit doel behaald zijn? Hoeveel tijd geef je jezelf?

Waarom S.M.A.R.T.?

SMART doelen zijn een goed idee omdat de meeste mensen van nature hun doelen veel te vaag en vrijblijvend formuleren. Een S.M.A.R.T.-Doel is een heerlijk concreet doel, en dus is de kans dat er in de praktijk wat van terecht komt gelijk een stuk groter.

Daarnaast is het ook erg fijn dat zo’n S.M.A.R.T. doel, doordat het zo extreem concreet is, door iedereen gelijk te begrijpen valt.

Wanneer S.M.A.R.T.?

Stel voor jezelf ongeveer een stuk of 5 doelen, namelijk:

Levensdoel

5-jarig doel

1- tot 2-jarig doel

Weekdoel

Dagdoel

Elk van deze doelen heeft zo hun eigen functie en meerwaarde.

Levensdoel: Geeft richting op de langere termijn

5-jarig doel: Hakt je levensdoel in een hapbaarder brokje

1- tot 2-jarig doel: Maakt je 5-jarige doel concreet en overzichtelijk

Weekdoel: Wat ga ik nú doen om dichter bij mijn jaardoel te komen?

Dagdoel: Wanneer ben ik tevreden over wat ik vandaag bereikt heb?

En eigenlijk is SMART alleen écht handig voor je 1- tot 2-jarig doel, en eventueel misschien voor je Weekdoel als je zo fanatiek bent.

Het is namelijk zo dat je doelen in de verre toekomst vager wilt houden, omdat die toekomst onvoorspelbaar is. Door dat doel dan vager te houden kan je makkelijker dromen, en hoef je het ‘grote plaatje’ niet constant aan te passen als er nieuwe ontwikkelingen zijn.

Doel

Dat je lange termijn doelen vaag zijn is helemaal niet erg, want je bent niet direct aan het werken richting dat doel. Je bent juist aan het werken richting het kleinere doel, wat je hebt afgeleid uit het langere termijn doel.

Voordelen van S.M.A.R.T.

Makkelijk te begrijpen: Als je jouw SMART doel goed geformuleerd hebt dan zou iedereen die het leest exact moeten weten wat het inhoud.

Extreem concreet: Geen discussie over mogelijk wat er nou daadwerkelijk bedoeld wordt.

Verplicht tot nadenken: Er zijn nogal wat criteria voor zo’n S.M.A.R.T. doel, dus je zult er echt even voor moeten gaan zitten om van jouw doel een SMART doel te maken.

Een zorgprobleem formuleren geschiedt bij voorkeur als een kort omschreven PES-diagnose en het zorgdoel volgens de S.M.A.R.T.-eisen. De acties om het zorgdoel te bereiken worden geformuleerd vanuit de W-vragen (wie, wat, wanneer, en waarom).